清算期间：      年  月  日至      年  月  日

纳税人识别号：

金额单位：元（列至角分）

类别

行次

项目

金额

应纳税所得额计算

1

资产处置损益（填附表一）

2

负债清偿损益（填附表二）

3

清算费用

4

清算税金及附加

5

其他所得或支出

6

清算所得（1+2-3-4+5 ）

7

免税收入

8

不征税收入

9

其他免税所得

10

弥补以前年度亏损

11

应纳税所得额（6-7-8-9-10）

应纳所得税额计算

12

税率（25%）

13

应纳所得税额（11×12）

应补（退）所得税额计算

14

减（免）企业所得税额

15

境外应补所得税额

16

境内外实际应纳所得税额（13-14+15）

17

以前纳税年度应补（退）所得税额

18

实际应补（退）所得税额（16+17）

纳税人盖章：

清算组盖章：

经办人签字：

申报日期：

        年  月  日

代理申报中介机构盖章：

经办人签字及执业证件号码：

代理申报日期： 

年  月  日

主管税务机关

受理专用章：

受理人签字：

受理日期：

    年  月  日